放疗申请单 患者姓名
，性别
。年龄
。科别
床号
，住院号
。身份证号
住址
，电话
病理诊断/病理号
诊断
TNM 分期
。
ECOG 评分
分。
既往诊疗经过
主要辅助检查结果：
根据患者以上情况，符合放疗指征，经与病人和家属勾通，讲明放疗的作用和不良反应，以及大概所需费用，病人和家属表示理解，并在放疗知情同意书上签字。故申请放疗。
主管医生：
时间
：
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