广西壮族自治区人民医院心电诊断科，广西南宁 530021
[摘要] 目的 探讨调强放疗（IMRT）对胸部肿瘤患者不同时间段、不同类型肿瘤、不同治疗方法动态心电图（DCG）的改变。 方法 接受IMRT的胸部肿瘤患者126例，按照肿瘤类型分为左肺癌组43例，左乳癌组39例，食管癌组44例，按照治疗方法分为单纯放疗组36例，同步放化组46例，序贯放化组44例，分别于治疗前、后，治疗结束半年后进行24 h DCG监测，比较治疗前、治疗结束时、半年后DCG异常发生率及各组治疗前后DCG异常例数。 结果 偶发房（室）性心律失常、ST-T改变在治疗后较治疗前明显增加，差异有统计学意义（χ2=6.21，P=0.013；χ2=15.14，P=0.000），两者在治疗前与治疗结束半年后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗前、后不同类型三组肿瘤、不同治疗方法三组患者比较，DCG异常发生例数差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 胸部肿瘤患者IMRT后DCG改变多出现在治疗早期，为可逆性的；不同类型胸部肿瘤，由于IMRT的精确性，其放疗后DCG改变相似；紫杉类+铂类化疗方案对DCG影响较小，其心脏毒性相对较低。
[关键词] 胸部肿瘤；调强放射治疗；动态心电图
[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（a）-0078-04
Study on changes of dynamic electrocardiogram in patients with thoracic neoplasm after intensity modulated radiation therapy
CHEN Xiaojie QIN Xiaobo ZHANG Qin YANG Suping WU Jie
Department of Electrocardiogram， the People"s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China
[Abstract] Objective To explore the changes of dynamic electrocardiogram （DCG） at different stages， for different kinds of neoplasms and with different therapeutic methods for patients with thoracic neoplasm treated with intensity modulated radiation therapy （IMRT）. Methods 126 patients with thoracic neoplasm treated with IMRT were divided into 3 groups according to kinds of neoplasm. Among them， there were 43 patients in left lung cancer group， 39 patients in left mastocarcinoma group and 44 patients in esophageal cancer group. And according to therapeutic methods， the patients were divided into 3 groups， including radiotherapy group （n = 36）， synchronal chemoradiation group （n = 46）， and sequential chemoradiation group （n = 44）. All groups were tested with 24-hour DCG before and after treatment and half a year later to compare the abnormity incidence rates at different stages including the newly increased rates. Results Occasional atrial and ventricular premature beats， ST-T changes increased more significantly after treatment than before with statistical significance （χ2=6.21， P=0.013； χ2=15.14， P=0.000）. But for them there was no statistical difference before treatment and half a year after the end （P > 0.05）. There was no statistical difference among 3 groups with different types or treatments for newly increased DCG abnormity incidence rates （P > 0.05）. Conclusion The DCG changes mostly occurs at the early stage and are reversible. For different kinds of thoracic neoplasm， there is no significant difference in DCG changes after radiotherapy due to the precision of IMRT. The chemotherapy with Platinum plus Taxanes has less effect on DCG with low cardiotoxicity.
[Key words] Thoracic tumor； Intensity modulated radiation therapy； Dynamic electrocardiogram
放射治疗是胸部肿瘤患者综合治疗的重要组成部分，由于解剖位置的特殊性，胸部肿瘤放疗时，心脏不可避免受到照射，容易引起放射性心脏损伤（radiation- induced heart damage，RIHD），而急性RIHD以心电图异常最为常见[1]，胸部肿瘤患者常规放射治疗后出现心电图异常的报道较多[2-3]。调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是现代放疗技术的主流方向，作为三维适形放射治疗的高级模式，其目的是最大限度提高靶区剂量的同时减少正常组织受量[4]，IMRT后是否出现动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG）改变却鲜有报道，因此本研究通过分析不同时间段、不同类型肿瘤、不同治疗方法IMRT前后DCG异常例数，评估IMRT对胸部肿瘤患者DCG的影响，以期为减少RIHD的发生及合理制定放射治疗计划提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2008年5月～2013年8月在广西壮族自治区人民医院（以下简称“我院”）临床肿瘤中心住院的胸部肿瘤患者126例，其中男69例，女57例，年龄20～85岁，平均（53.25±15.89）岁，所有患者均经手术或穿刺病理学检查证实为恶性肿瘤。按照肿瘤类型分为左肺癌组43例，左乳癌组39例，食管癌组44例，三组间比较年龄、性别、治疗方法差异均无统计学意义（P > 0.05）；按照治疗方法分为单纯放疗组36例，同步放化组46例，序贯放化组44例，三组间比较年龄、性别、肿瘤类型差异均无统计学意义（P > 0.05）。本研究得到患者本人知情同意和医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。
1.2 方法
患者入院均行胸部CT平扫加增强扫描检查，按照AJCC Sixth Eition 2002分期标准给予胸部肿瘤分期，然后按照NCCN指南不同分期不同类型肿瘤分别接受单纯放疗或同步放化疗或序贯放疗。
1.2.1 单纯放疗方案 放疗给予IMRT。患者放疗前经西门子螺旋CT（sensation open）全胸部4 mm层厚连续扫描定位，行图像重建。采用Synergy型直线加速器及CMS放射治疗计划系统（XIO）进行计划设计与治疗，按照ICRU50号和62号报告规定进行靶区勾画，肿瘤体积（GTV）为临床和影像检查所能确定的肿瘤范围，包括原发肿瘤（GTV-P）和局部淋巴结（GTV-N，在定位CT下大于或等于10 mm判断为阳性淋巴结）。GTV-P在肿瘤窗勾画，GTV-N在纵膈窗勾画。临床靶体积（CTV）为GTV外放5～8 mm（原发灶鳞癌GTV外放6 mm，腺癌GTV外放8 mm以及纵膈转移淋巴结GTV外放5 mm）。计划靶体积（PTV）根据摆位误差和患者呼吸动度决定。放疗剂量50～60 Gy。
1.2.2 同步放化方案 放疗同单纯放疗方案，放疗的第1天同步给予化疗（化疗方案一般为紫杉醇+铂类或多西他赛+铂类，21 d为1个周期）。放疗期间完成2个周期的同步化疗。
1.2.3 序贯放化方案 先给予化疗（方案多为紫杉醇+铂类或多西他赛+铂类，21 d为1个周期），4个周期后再接受IMRT。
1.3 DCG检查
采用美国世纪3000十二导同步全息24 h DCG记录仪，分别于治疗前、治疗结束时、治疗结束半年后进行DCG监测，DCG诊断标准为黄宛主编的《临床心电图学》第6版。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，行t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胸部肿瘤治疗前、后、治疗结束半年后DCG异常发生率比较
三组间比较偶发房（室）性心律失常、ST-T改变差异有统计学意义（P < 0.05），两两比较治疗后组较治疗前组偶发房（室）性心律失常、ST-T改变发生率明显增加，差异有统计学意义（χ2=6.21，P=0.013；χ2=15.14，P=0.000），而治疗前组与治疗结束半年后偶发房（室）性心律失常、ST-T改变均差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
表1 胸部肿瘤治疗前、后、半年后DCG异常发生率[n（%），n=126]
注：与治疗前比较，▲P < 0.05
2.2 胸部肿瘤治疗前后三种类型肿瘤患者DCG异常发生例数比较
将三组患者治疗前DCG各项指标比较均差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后各项指标比较差异亦无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
表2 胸部肿瘤治疗前后三种类型肿瘤患者
DCG异常发生例数比较（例）
2.3 胸部肿瘤治疗前后三种疗法患者DCG异常发生例数比较
将三组患者治疗前DCG各项指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后各项指标比较差异亦无统计学意义（P > 0.05），见表3。
表3 胸部肿瘤治疗前后三种疗法患者异常发生例数比较（例）
3 讨论
心电图是早期发现心脏传导系统异常和心肌缺血的敏感方法之一，因此急性RIHD以心电图异常最为常见。RIHD发生机制是心脏心肌细胞对放射线耐受最强，而微循环系统较弱，因此放射线首先引起心脏毛细血管内皮细胞和冠状动脉内皮细胞发生损伤、坏死，毛细血管发生破裂和阻塞，导致微循环障碍造成心肌缺血，最终形成心肌纤维化，心脏功能受损[5]；其次放射线损伤局部纤溶活性，纤维蛋白降解受阻，膜通透性增大，导致细胞内环境改变，进而诱导细胞水肿，线粒体肿胀，膜损伤引起离子泵异常，使细胞内钙离子超载，因而导致心肌损伤。Giraud等[2]研究表明放疗引起的心电图异常多在2个月内出现，放疗结束半年后，70%的心电图异常可恢复正常。梅审之等[6]对接受放疗的86例胸部肿瘤患者进行常规心电图监测，发现放疗结束后5个月左右，74%的心电图异常可恢复正常，其可能原因是：因放疗而引发的RIHD，在受照组织细胞“潜在致死损伤”得已修复后，仍可保持其原有的生物特性功能。本研究显示胸部肿瘤患者偶发房（室）性早搏、ST-T改变在治疗后较治疗前明显增加，差异有统计学意义（P < 0.05），两者在治疗前与治疗结束半年后比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明IMRT可在治疗早期引起DCG改变，以偶发房（室）性心律失常、ST-T改变为主，与本课题的前期研究结果相一致[7]，但治疗结束半年后DCG改变可基本恢复正常，提示IMRT引起的DCG改变是可逆性的，其对心脏损伤程度相对较轻，与已有研究结果相一致。
本研究将胸部肿瘤患者分为左肺癌，左乳癌和食管癌三组，将三组患者治疗前DCG各项指标比较均无统计学差异（P > 0.05），治疗后各项指标比较亦无统计学差异（P > 0.05），提示不同类型胸部肿瘤患者接受IMRT后，引起DCG改变相似，其可能原因是：多数学者认为心脏属于“串并联”器官，心脏损伤与受照剂量-体积有关[8-10]，IMRT作为一种精确的放射治疗，在使肿瘤靶区接受最大剂量照射的同时，靶区周围的正常组织受量减少，应用于胸部肿瘤治疗后降低了心脏受照体积及剂量，因此左肺癌、左乳癌、食管癌虽然照射部位有所不同，但通过严格制定的IMRT方案，使三组胸部肿瘤心脏受量相当，且多在阈值范围内，故心脏损伤程度相似，所以DCG改变相似。
紫杉类化疗药作为目前唯一具有独特抗微管作用的抗癌新药，与铂类联合起协作增效作用。Trimble等[11]对1000例使用紫杉醇患者进行研究，发现心脏毒性发生率14%，多为无症状的心动过缓，少数为室性心律失常和传导阻滞；国内报道[12]紫杉醇心脏毒性作用比较少见，心律失常发生率为2.7%，主要表现为无症状性心动过缓，多数发生于用药期间。本研究将治疗方法分为单纯放疗、同步放化、序贯放化三组，进行治疗后三组患者新增DCG异常发生率比较，发现三组间DCG各项指标比较均无统计学差异（P > 0.05），提示单纯放疗及放化结合治疗对DCG影响相似，说明本研究采用紫杉醇+铂类或多西他赛+铂类化疗方案对DCG影响较小，其心脏毒性相对较低，是较为安全的一线抗癌药物[13]。
胸部肿瘤患者IMRT后DCG多在治疗早期出现异常改变，是可逆性的，其对心脏损伤程度较轻[14]；不同类型胸部肿瘤，由于IMRT的精确性，其放疗后DCG异常改变相似；紫杉类+铂类化疗方案对DCG影响较小，其心脏毒性相对较低，是较为安全的抗癌一线药物。
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（收稿日期：2013-10-27 本文编辑：卫 轲）